Online cotation – Car | Baron Crépeau | non-standard insurance, criminal record

Véhicule & Assurances
Votre numéro de permis de conduire :
Type de permis de conduire :*
Avez-vous eu des cours de conduite ?*
- Oui
- Non
Nombre d'années d'expérience :*
Suspension ou annulation du permis au cours des 5 dernières années :
- Oui
- Non
Votre profession :*
Votre employeur :*
Assureur actuel ou antérieur :*
Est-ce votre première assurance ?*
- Oui
- Non
Financement :*
Quel est le meilleur moment pour vous joindre ?*

Les deux questions ci-dessous sont importantes pour nous afin de rediriger votre demande dans les marchés spécifiques.
Avez-vous un dossier criminel ?*
- Oui
- Non
Avez-vous été annulé pour «non-paiement» ?*
- Oui
- Non
Réclamations et Contraventions
Réclamation(s) (au cours des 6 dernières années)*

YYYY
MM
DD
Contravention(s) (au cours des 3 dernieres années)*

YYYY
MM
DD
Raison*
Raison (code):*

Depuis combien d'année vous habitez à la même adresse ?*
Responsabilité civile :*
Valeur à neuf :*
Déductible accident avec collision :*
Déductible accident sans collision :*
Plan bonne route :*
Le personnel autorisé de Baron Crépeau, courtier d'assurance de dommage, traitre confidentiellement les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour l'établissement d'une soumission d'assurance auto. Baron Crépeau pourra communiquer ces informations aux différentes compagnies d'assurances avec qui il fait affaire. Ils ne serviront en aucun cas à des fins de statistiques, d'étude ou de sondage. Le sous-signé atteste que ce formulaire a été complété en totalité par celui-ci.
*
- Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à Baron Crépeau de vérifier votre dossier de crédit et de sinistre ?
Commentaires ou remarques :
J'assure que les informations fournies dans le questionnaire sont véridiques et j'accepte que Baron Crépeau vérifie celles-ci afin de pouvoir traiter la demande.
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